職工醫(yī)保將迎來重大變化。

4月7日召開的國務院常務會議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負擔。具體來看，職工醫(yī)保主要有4個方面的變化。

將更多門診費用納入醫(yī)保報銷

會議指出，我國新一輪醫(yī)改建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)，對減輕群眾就醫(yī)負擔、緩解看病貴發(fā)揮了重要作用。近年來，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報銷。下一步要深化醫(yī)改，增強職工基本醫(yī)?；ブ矟Ｕ瞎δ埽瑢⒏嚅T診費用納入醫(yī)保報銷，進一步減輕患者負擔。

會議確定，逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。

國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)34423萬人，比上年同期增加1498萬人，增幅4.6%;在參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)中，在職職工25398萬人，退休職工9025萬人。

此前，基本醫(yī)保制度是以保住院為重心，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到80%以上，但是門診保障比較薄弱，大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付。但個人賬戶的錢比較少，有些常見病費用很高，單靠個人賬戶無法支付。

因此，將更多門診費用納入醫(yī)保報銷，有助于減輕參保人員的就醫(yī)負擔。

單位繳費不再計入個人賬戶

會議確定，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施此項改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

改革前，醫(yī)保個人繳費的全部和單位繳費的30%計入個人賬戶。而改革后，對于在職職工來說，單位繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，個人賬戶只有個人繳費劃入了。

如此一來，進入到個人賬戶的錢就變少了，那這一部分錢用到哪里了呢?

國家醫(yī)保局2020年8月發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》曾指出，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

中國社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華此前對中新網(wǎng)記者表示，取消單位繳費劃轉(zhuǎn)個人賬戶部分，意味著醫(yī)?；鹕鐣y(tǒng)籌部分加大，增強了健康人向患病者的共濟，對于健康者來說，日后自己生病也可獲得來自社會成員之間更多的共濟。

個人賬戶可以給家屬用了

會議確定，拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔費用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個人繳費。

這意味著，進入到個人賬戶的錢變少了，但是個人賬戶使用范圍擴大了。

之前，個人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費用，大部分健康人群個人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的個人負擔費用。

清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏認為，醫(yī)療保險本質(zhì)是社會互濟，但個人賬戶共濟能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個人賬戶使用范圍擴大，有助于加強家庭互濟，一人參保保全家。

加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理

會議確定，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，完善稽核、內(nèi)控等制度，嚴肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，有人卻把醫(yī)?；鹂闯伞疤粕狻?，想方設法從中“滴漏滲透”，騙取醫(yī)?；稹?/p>

數(shù)據(jù)顯示，2020年，60余萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)被檢查，40余萬家違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構(gòu)被處理，223.1億元醫(yī)?；鸨蛔坊?。一半以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)曾在不同程度上存在基金使用問題。

隨著加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理，騙保等違法違規(guī)行為將受到更大力度的“強監(jiān)管”。

記者注意到，2021年政府工作報告提出，建立健全門診共濟保障機制，逐步將門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷。根據(jù)國務院印發(fā)的《關(guān)于落實〈政府工作報告〉重點工作分工的意見》，此項工作由國家醫(yī)保局牽頭，財政部等按職責分工負責，5月底前出臺相關(guān)政策，年內(nèi)持續(xù)推進。

2021年醫(yī)保政策有什么改變?

變化一：建立家庭共濟賬戶，個人賬戶繳費來源減少

2020年8月26日國家醫(yī)保局發(fā)布了醫(yī)保改革的征求意見稿，提出要建立家庭共濟賬戶，并且要調(diào)整個人賬戶和統(tǒng)籌基金的來源比例。

也就是說，今后我們醫(yī)保個人賬戶中的余額，除了為自己支付醫(yī)藥費以外，還可以支付配偶、父母和子女的醫(yī)療費用。

本次改革提出建立家庭共濟賬戶，有利于優(yōu)化資源分配，也擴大了醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶?，對大家來說更為有利。

意見還明確了個人賬戶的調(diào)整方案，今后交社保時單位繳納的部分將全部劃歸統(tǒng)籌基金，也就是說個人賬戶的資金來源將減少。

進行此項改革的初衷是為了盤活沉積的個人賬戶基金，但在實施過程中效果究竟如何，還需要經(jīng)過時間的檢驗。

變化二：門診納入報銷體系，報銷比例50%起

在過去，統(tǒng)籌基金不能被用于門診報銷，但今后就不是這樣了。

2020年醫(yī)改的征求意見稿提出要建立完善的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌機制，將來慢性病、多發(fā)病和常見病的普通門診醫(yī)療費都將納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，而且報銷比例將從50%起步，并逐步提高保障水平。

這項舉措十分人性化，大家不可能每次進醫(yī)院都是住院、手術(shù)，支持普通門診報銷毫無疑問會令醫(yī)保變得更為實用。

變化三：全國參保信息互聯(lián)互通，清退重復參保

根據(jù)2020年9月份國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局發(fā)布的《關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》，自2021年起，全國參保信息將實現(xiàn)互聯(lián)互通、動態(tài)更新，可實時查詢。

過去我們的醫(yī)保信息不能聯(lián)通，或僅支持部分地區(qū)、省市之間聯(lián)通，但從明年開始，我們的醫(yī)保參保信息將實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的互聯(lián)互通，更換過繳費城市的群體，也能夠同步查詢之前的參保記錄了。

此外，新規(guī)還明確了重復參保的定義，而且將有序清理重復參保作為主要任務之一。該舉措有利于杜絕證件掛靠、多地參保獲得購房資格等擦邊或違規(guī)操作，也有利于減少財政補助的浪費。

變化四：因故斷繳，設置6個月以內(nèi)待遇享受等待期

現(xiàn)行制度下，醫(yī)保一旦斷繳就不能享受報銷待遇了，即使恢復繳費，也需要經(jīng)過3-6個月。

但今后情況將發(fā)生變化，在新規(guī)之后，若參保人已經(jīng)連續(xù)兩年以上參加醫(yī)保，因故斷繳后，斷繳不超過3個月的，恢復繳費即可恢復醫(yī)保待遇;斷繳超過3個月的，各地可酌情設立不超過6個月的待遇享受等待期。

此舉提高了參保的連續(xù)性，保障了參保人待遇的無縫銜接，也是人性化的體現(xiàn)。

變化五：推進按病種付費試點工作，老百姓更省心

去年國家醫(yī)保局等還推進了醫(yī)保支付方式由“按項目付費”到“按病種付費”的改革。根據(jù)國家給出的時間表，2020年為模擬運行，2021年將正式啟動。

何為“按病種付費”?

按病種付費指的是國家將一項疾病的所有診療費直接打包定價，根據(jù)病人年齡、性別、病癥嚴重程度等因素進行分組后制定醫(yī)保支付標準，進行付費。

這部分變化與我們的付費關(guān)系不大，但對醫(yī)院來說由于費用是固定而且有限的，通過過度治療來創(chuàng)收的情況將被杜絕。

這一改革既能節(jié)約醫(yī)療資源，又能緩解醫(yī)患關(guān)系，對大家來說，雖然不能直接減少看病的賬單，但也不失為一個好消息。